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Civilité / Civility * | |
Nom / Last Name * | |
Prénom / First Name * | |
Société / Company | |
Adresse / Adress | |
Code Postal / Zip Code | |
Ville / City | |
Téléphone / Phone * | |
Email * | |
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Formulaires / Forms * | |
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FORMULAIRE DEVIS AUTO / MOTO - QUOTE FORM AUTO / MOTO |
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| CONDUCTEUR / DRIVER |
Nom Prénom / Full Name | |
Profession | |
Date de naissance / Date of Birth | |
Situation de famille / Family situation | |
Sexe / Sex | |
Conduite exclusive / Conduct Exclusive | |
Usage / Purpose | |
Date de permis / Date of driving license | |
Catégorie / Category | |
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| VEHICULE/VEHICLE |
Marque / Brand | |
Modèle / Model | |
Version | |
Puissance fiscale/ Fiscal Power | |
Genre / Make | |
Carburant / Fuel | |
Type Mine | |
Valeur neuve / New value | |
Registration | |
1ère mise en circulation / 1st putting into circulation | |
Titulaire de la carte grise / Holder of registration | |
Carte grise établi le / 1st Registration birth date | |
Lien de parenté avec le souscripteur
Relationship with the Subscriber | |
Lieu de garage / Garage location | |
Mode de garage habituel la nuit / Mode garage at night | |
Moyen de protection / Means of protection | |
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| COEFFICIENT BONUS / MALUS |
Bonus / Malus | |
Si coefficient 0.50 depuis combien déannées
If coefficient 0.50 for how many years | |
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| DIVERS |
Kms par an / Kms per year | |
Mode d’achat / Method of purchase | |
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| FORMULES / FORMS |
F1 : Responsabilité Civile + Protection Juridique + Assistance + Individuelle Conducteur
Liability + Legal Protection + Assistance + Individual Driver
F2 : F1 + Vol et Incendie + Bris de glace / F1 + Theft and Fire + Glass breakage
F3 : F2 + DTA (Tous Risques) / F2 + DTA (All Risks)
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Formules / Forms | |
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| AUTRE CONDUCTEUR HABITUEL / OTHER USUAL DRIVER |
Nom / Last Name | |
Profession | |
Date de naissance / Date of Birth | |
Bonus / Malus | |
Date de permis / Date of driving license | |
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| ANTECEDENT AU COURS DES 36 DERNIER MOIS / HISTORY OVER THE LAST 36 MONTHS |
Suspension supérieure à 2 mois ou annulation du permis de conduire à la suite d'un accident ou d'une
infraction au code de la route sauf celles relatives au stationnement / Suspension over 2 months or
cancellation of driving license as a result of an accident or a crime to traffic, except those relating to parking
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Sinistre / Disaster | |
Résiliation pour sinistre, non paiement de prime avec récidive ou déclaration inexacte, nullité ou règle
proportionnelle
concernant un contrat d’assurance automobile / Termination for loss, non-payment
of premium with recurrence or misrepresentation, rescission or proportional rule for a motor
insurance contract. |
Résiliation / Cancellation | |
Nombre de sinistres corporels responsables
Number of claims body responsible | |
Nombre de sinistres matériels responsables
Number of material responsible | |
Nbre de sinistres vol ou de tentative
Number of claims of theft or attempt | |
Nombre de sinistres non responsables
Number of claims not responsible | |
Nombre de sinistres incendie, Bris de glaces
ou dommages de stationnement
Number of claims fire, broken windows or damage of parking. |
Nombre de sinistres
Number of claims | |
Autres déclarations / Other statements | |
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FORMULAIRE SANTE / HEALTH FORM |
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| ADHERENT |
Nom Prénom / Full Name | |
Date de naissance / Date of Birth | |
Code Postal / Zip Code | |
Régime / Social Security | |
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| CONJOINT / JOINT SCHEME |
Date de naissance / Date of Birth | |
Régime / Social Security | |
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| Enfant(s) et adulte(s) supplémentaire(s) / Child(ren) and Adult(s) additional |
Nombre déenfant(s) de moins de 21 ans
Number of child(ren) under 21 years | |
Nombre déadulte(s) de plus de 21ans
Number of adult(s) over 21ans | |
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FORMULAIRE HABITATION / FORM ESTIMATE HOUSEHOLD |
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Qualité / Quality | |
Adresse du risque si différente / Address risk if different | |
Antécédent / History | |
Nombre de sinistres dans les 24 derniers mois
Number of claims in the last 24 | |
Dont Vol / Robbery | |
Dont Bris de glaces / Glass breakage | |
Dont Dégâts des eaux / Water damage | |
Interruption pour cause de résiliation par le précédent assureur
Interruption due to cancellation by the previous insurer |
Résiliation / Cancellation | |
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| Résidence |
Type de résidence / Type of residence | |
Si appartement / If apartment | |
Durée d’inhabitation / Duration of indwelling | |
Capital mobilier déclaré / Capital of declared furniture | |
Dont Objet de valeur / Value article | |
Dont Bijoux / Jewellry | |
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| Pieces principales / Main room |
Nombre de pièces de 9m2 à 40m2
Number of Rooms from 9m2 to 40m2 | |
Des pièces supérieures à 40m2
Number of rooms more than 40m2 | |
Véranda / Veranda ( si oui superficie / if yes superficy) | |
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FORMULAIRE DE DEVIS PLAISANCE |
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| Coque / Hull |
Constructeur / Builder | |
Modèle / Model | |
Nom du bateau / Name of the boat | |
Année de construction / Year of construction | |
Expertise | |
Port d’attache / Homeport | |
Pavillon / Flag | |
Usage du bateau / Use of the boat | |
Options | |
Zone de navigation / Navigation area | |
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| Motorisation principale / Main engine |
Marque moteur / Engine brand | |
Type de moteur / Engine type | |
Nombre de moteur / How many engine | |
Année de construction / Year of construction | |
Combustible / Fuel | |
Puissance moteur / Engine power (cv) | |
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| Remorque / Tailer |
Marque / Brand | |
Année / Year | |
Modèle / Model | |
Valeur / Value | |
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| Valeur Assurance / Insurance value |
Coque, appareil, accessoires, annexes hors remorque
Hull, equipment, annexes outside trailer |
Valeur / Value | |
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| Sinistralité / Claims |
Quel est votre assureur actuel
Who is your current insurer | |
Nbre de sinistres les 36 derniers mois
Number of loss in the last 36 months | |
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Avez vous eu un contrat résilié par une compagnie
dans les 36 derniers mois / Have you had a contract
terminated by a company in the last 36 months |
Motif si précédent contrat resilié
Because if precedent contract terminated | |
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| * Ces champs sont obligatoires. |